Johdanto aivohermojen tutkimiseen
Poikkeava aivohermolöydös voi johtua vauriosta itse hermossa (joka on osa perifeeristä hermostoa), aivorunkotumakkeessa (joka on jo osa keskushermostoa) tai aivorunkotumakkeen keskushermostoyhteyksissä. Aivohermotutkimus kertoo siis sekä perifeerisen- että keskushermoston toiminnasta. Aivohermot on numeroitu järjestyksessä 1 – 12 tavalla, joka helpottaa neurologista tasodiagnostiikkaa. Hermot kannattaa tutkia ylhäältä alaspäin (numerojärjestyksessä) pitäen samalla mielessä millä tasolla liikutaan.
Käytännön kannalta etenkin aivohermojen III, IV, VI, VII ja XII paikantamisarvo on suuri:
- III (ja IV) aivohermo (n. oculomotorius ja trochlearis) lokalisoivat keskiaivoihin. Laajentunut, valojäykkä mustuainen (okulomotoriuspareesi) on yksi tärkeimmistä neurologisista vaaran merkeistä.
- VII (ja VI) aivohermo (n. abducens ja facialis) paikallistavat ponsin alueelle
- XII (n. hypoglossus) on ydinjatkoksen merkkihermo
Moni tärkeä ja yleinen neurologinen oire saa alkunsa tai välittyy aivohermojen kautta. Tällaisia ovat mm. päänsärky (V aivohermo), vertigo-kiertohuimaus (VIII aivohermo), kaksoiskuvat (aivohermot III, IV, VI ja niiden yhteistoiminta) ja kasvojen tuntohäiriä (V aivohermo).
Myös pyramidiratavaurion tasodiagnostiikka perustuu osin aivohermolöydöksiin. Hemipareesi (toispuolihalvaus) ja aivohermolöydös samalla puolella viittaa vaurioon isoissa aivoissa, hemipareesi ja aivohermolöydös ristitsevästi vastakkaisella puolella taas vaurioon aivorungossa. Hemi- tai tetrapareesi (neliraajahalvaus) tai parapareesi (alaraajahalvaus) ilman aivohermo- tai kortikaalisia löydöksiä sopii selkäytimen vaurioon.
Aivohermotutkimuksen muistisäännöksi sopii triadi silmät – kasvot – puhe: jos tutkit potilaan silmät (aivohermot II, III, IV, VI) ja kasvot (aivohermot V ja VI) hyvin sekä kuuntelet tarkasti potilaan puhetta (aivohermot IX, X ja XII), tiedät jo oleellisen osan aivohermojen toiminnasta tai toimimattomuudesta.
Aivohermojen tutkiminen käytännössä
I aivohermo (hajuhermo)
I aivohermo, n. olfactorius, on hajuhermo. Yleensä sen toimintahäiriön saa selville kysymällä, onko potilas itse havainnut muutoksista hajuaistissa.
Hajuaistin voi testata objektiivisemmin antamalla potilaan haistaa ja tunnistaa tuttuja hajuja, esim. tervaa, kahvia, etikkaa tai ammoniakkia. Molemmat sieraimet tutkitaan erikseen.
Muutos hajuaistissa johtuu useimmiten nenän tukkoisuudesta, nuhakuumeesta tai allergiasta. Pään vamman yhteydessä hajuaisti (anosmia) voi olla viite kallonpohjan murtumasta tai vähintäänkin hajuhermon vauriosta. Kyseessä voi olla myös otsalohkon kasvain, (anosmia + masennus = mahdollinen vaurio otsalohkossa). Hajuaisti heikkenee myös monissa muissa neurologisissa sairauksissa (MS, Epilepsia, Parkinsonin tauti, Alzheimerin tauti). Näiden tautien diagnostiikka perustuu kuitenkin muihin oireisiin ja löydöksiin.
II aivohermo (näköhermo)
II aivohermo, n. opticus, on näköhermo. Näkörata kulkee pitkän reitin keskushermostossa ja sivuaa monia tärkeitä rakenteita. Verkkokalvon, näköhermon, ohimo-, päälaen- tai takaraivonlohkon sairaus voi aiheuttaa löydöksiä II aivohermon toiminnassa. Silmästatuksen paikallistava merkitys onkin ensiarvoisen suuri.
Näköhermon tutkiminen perustuu paljolti anamneesiin ja inspektioon.
Objektiivisen kuvan potilaan keskeisestä näöntarkkudesta (visus) saa E-taulujen avulla. Perifeerinen näöntarkkuus (näkökentät) tutkitaan sormiperimetrialla (konfrontaatioperimetria). Tutkijan ja potilaan näkökenttää verrataan toisiinsa. Tutkijan sormi tuodaan potilaan näkökenttään kuvitellun nelikentän kustakin kulmasta (oikealta ylhäältä ja alhaalta, vasemmalta ylhäältä ja alhaalta). Silmät tutkitaan erikseen. Mustuaisten (pupillat) koko ja reaktio valoon ja konvergenssiin huomioidaan. Mustuaisheijasteessa näköhermo (II aivohermo) vie viestin aivorunkoon ja III aivohermo palauttaa heijasteen silmään ja supistaa mustuaiset. Normaalitilanteessa molemmat mustuaiset pienenevät, kun toista silmää valaistaan. Silmänpohjat tutkitaan oftalmoskoopilla. Näköhermon pää, verisuonet, verkkokalvo ja laskimosykintä ovat erityisen huomion kohteena.
Kun silmää valaistaan taskulampulla niin, että valo ohjataan vuoronperään kumpaankin silmään (swinging flashlight -testi), saman puolen näköhermon vaurio aiheuttaa mustuaisen paradoksaalisen laajenemisen. Tämä on hyvä testi esim. optikusneuriittia epäiltäessä. Salpausnysty eli staasipapilla viittaa koholla olevaan aivopaineeseen tai muuhun merkittävään silmän takaiseen patologiaan (esim. ohimovaltimotulehduksen aiheuttama verisuonitukos).
Aivohermot III, IV ja VI, silmien liikkeet (silmien liikuttajahermot)
III, IV ja VI aivohermo, n. oculomotorius (silmän liikehermo), trochlearis (telahermo) ja abducens (loitontajahermo), ovat silmien liikehermot. Ne tutkitaan yhdessä. Samalla testataan silmien liikkeitä säätelevät keskushermoston tumakkeet ja radat.
Silmät inspektoidaan potilaan katsoessaan suoraan eteenpäin. Huomioidaan mahdollinen silmäluomen roikkuminen (ptoosi), mustuaispuoliero (pupilla-asymmetria) ja silmien virheasento.
Silmien liikkeet testataan pyytämällä potilasta seuraamaan sormenpäätä (tai vastaavaa esinettä) molemmilla silmillä eri suuntiin. Kun tutkimussormi piirtää H-kirjaimen, voidaan silmien liikkeet analysoida joka suuntaan. Tutkimus toistetaan vielä erikseen kummankin silmän suhteen.
Silmien nopeiden (sakadit) ja hitaiden (smooth pursuit) seurantaliikkeiden ja konvergenssin tutkiminen täydentää tutkimuksen. Konvergenssilla tarkoitetaan silmien sisäänpäin kääntymistä, kun katseen kohde, kuten tutkijan sormi, lähenee silmiä.
On hyvä muistaa, että myös muu kuin neurologinen syy, esim. silmäkuopan vaurio, voi aiheuttaa rajoittuneet silmien liikkeet.
V aivohermo (kolmoishermo)
Viides aivohermo, n. trigeminus on kasvojen tuntohermo. Se vastaa kasvojen tunnosta korvista eteenpäin leukakulmaa lukuunottamatta. Hermon motorinen osa on vastuussa purentalihaksista (m. masseter, temporalis, pterygoideus).
Kasvotunto (kosketus ja terävä) testataan kunkin trigeminushaaran (opthtalmicus, maxillaris, mandibularis) alueelta koskettamalla ihoa sormella tai vanutupolla.
Hermon yli haara (ophtalmicus) vastaa silmän sarveiskalvon (cornea) tunnosta. Sarveiskalvoheijaste (kornearefleksi) on tärkeä osa tajuttoman potilaan statusta (heijasteen sensorista osaa = V aivohermo, motorinen osa = VII aivohermo). Heijaste saadaan esiin koskemalla silmän kipuherkkää sarveiskalvoa puhtaalla pumpulipuikolla tai pudottamalla sarveiskalvon päälle muutama keittosuolatippa. Silmäluomet pyrkivät sulkeutumaan, silloin kun heijasterata on kunnossa.
Puremalihasten voimaa arvioidaan tarkkailemalla suun avaamista, sulkemista, leuan liikkeitä ja puruvoimaa. Samanaikaisesti tunnustellaan (palpoidaan) masseter- ja temporalis-lihakset.
VII aivohermo (kasvohermo)
VII aivohermo, n. facialis, hermottaa kasvolihaksia.
Kasvojen liikkeiden (mimiikan) lisäksi se vastaa makean aistimisesta (kielen etuosa), kyynel- että sylkirauhasten toiminnasta ja korvan m. stapedius-lihaksen hermotuksesta. Kasvojen ylä- ja alaosan liikkeet (mimiikka) tutkitaan erikseen (otsan rypistäminen, silmien sulkeminen, irvistäminen, hampaiden näyttö, puhallus suu suljettuna).
Perifeerisessä kasvohermohalvauksessa lihasheikkoutta on sekä ylä- (otsa, silmän sulkijalihas) että alahaaran (suupielen seutu) alueella vaurion puolella. Myös makean aistiminen voi heiketä ja äänet kuulua tavallista voimakkaampina (m. stapediushalvaus).
Sentraalisessa pareesissa otsalihas supistuu osittain ja silmän saa suljettua vaikkakin suupieli roikkuu. Vaurio on aivoissa vastakkaisella puolella kuin statuslöydökset. Makuaistissa ei todeta poikkeavaa.
Jos kasvohermon aivorunkotumake vaurioituu, statuslöydös on sama kuin perifeerisessä pareesissa, vaikkakin vaurio on keskushermoston alueella.
Pääkohdat
VIII Aivohermo (kuulo- ja tasapainohermo)
VIII aivohermo, n. vestibulocochlearis tai statoacusticus, on kuulo- ja tasapainohermo.
Potilaan kuulon toiminta selvitetään esim. kuiskaamalla, hiljaisella puheella tai hankaamalla sormia yhteen korvan edessä. Molemmat korvat tutkitaan erikseen.
Tasapainohermon toiminnasta saa käsityksen kävelyä ja koordinaatiota tarkkailemalla. Silmien liikkeet testaavat myös tasapainohermoa. Silmävärveen (nystagmus) huomioiminen on tärkeää. Impulssitestissä (Head Thrust- tai Head Impulse-test, kts. esim. www.youtube.com) potilas katsoo suoraan eteenpäin samalla kun päätä käännetään nopeasti n. 30°. Normaalisti katse pysyy kohteessa ilman korjausliikkeitä. Testi suoritetaan molempiin suuntiin eli päätä käännetään nopeasti sekä vasemman että oikean korvan suuntaan. Korjausliike on merkki kääntösuunnan puoleisen korvan tasapainoelimen toimintahäiriöstä.
Weberin – ja Rinnen-kokeet pyrkivät selvittämään onko kuulonalenema sisä- vai välikorvaperäinen. Tarvittaessa kuulokäyrä (audiogramma) täydentää ja varmentaa kliinisen statustutkimuksen.
Weberin kokeessa soiva äänirauta asetetaan potilaan päälaen luuta vasten kallon keskiviivaan. Normaalisti ääni kuuluu keskellä päätä. Jos tutkittavalla on toisessa korvassa kuulohermon vaurio, raudan ääni kuluu voimakkaammin vastakkaisesta terveestä korvasta. Jos vika on äänen johtumisessa (korvakäytävä, tärykalvo, keskikorva), ääni paikantuu sairaaseen, vaurioituneeseen korvaan.
Rinnen-testissä soiva äänirauta asetetaan tutkittavan korvan eteen niin, että ääni johtuu ilmaa myöten tutkittavan korvaan. Tämän jälkeen äänirauta painetaan korvan takana olevaa kartiolisäkettä vasten, jolloin ääni kulkee luuta pitkin. Normaalisti ääni kuuluu pitempään ja kuuluvampana ilmajohtoisesti korvan edestä (Rinne+). Mikäli luuhun painettu äänirauta soi kuuluvammin ja pitempään, merkitään Rinne–. Negatiivinen Rinne on viite johtumisviasta. Rinnen kokeella ei voi havaita kuulohermon vauriota, jossa Rinne voi olla positiivinen.
Hyvänlaatuista asentohuimausta epäiltäessä käytetään Dix-Hallpiken koetta (www.youtube.com).
Kokeessa potilas istuu hoitopöydällä niin, että selinmakuulle laskeutuessa pää menee hoitopöydän yli. Tutkija avustaa niskasta tukien potilaan selinmakuulle niin, että niska on noin 30° ojennuksessa ja noin 45° kiertyneenä tutkittavan korvan puolelle, samalla kun potilas kohdistaa katseen tutkijan otsaan. Testin ollessa positiivinen ilmaantuu muutaman sekunnin viiveellä kymmenissä sekunneissa ohittuva kiertohuimaus. Samalla silmissä todetaan pystysuuntainen (vertikaalinen) ja kiertävä (rotatoorinen) silmävärve.
Tajuttoman potilaan statuksessa käytetään hyväksi kahta tasapainohermon ja aivorungon heijastetta, okulokefaalista ja okulovestibulaarista.
Okulokefaalinen heijaste pitää katseen kiinnitettynä samaan pisteeseen, vaikka päätä käännetään sivulle. Heijasteen puuttuessa silmät eivät liiku kääntösuuntaa vastaan pään nopeiden kiertoliikkeiden tai kaulan ojennus- ja taivutusliikkeiden aikana. Puhutaan nukensilmäoireesta, joka on vakavan aivorunkovaurion merkki.
Okuvestibulaariheijaste tutkitaan kalorisella kokeella (kylmävesikalorisaatio). Korvakäytävään ruiskutetaan jäävettä (n. 50 ml). Jos tasapainohermo aivorunkoyhteyksineen toimii, seurauksena on nystagmus (aivorunko ja myös aivokuori toimivat), tai silmien tasainen kääntyminen tutkittavaa korvaa kohti (aivorunkotoimintaa on jäljellä, aivokuori ei toimi normaalisti). Jos mitään ei tapahdu, löydös viittaa laajaan aivorunkovaurioon. Okulovestibulaariheijasteen puuttuminen kuuluu osana aivokuoleman kriteeristöön.
IX ja X aivohermot (kita-kielihermo ja kiertävä hermo)
Aivohermot IX ja X hermottavat nielun, kurkunpään ja äänihuulien motoriikkaa.
Molemmat hermot tutkitaan yhdessä saman aikaisesti.
IX aivohermo vastaa lisäksi nielun tunnosta ja kielen takaosan (1/3) makuaistista. Aivohermo X vastaa myös sisäelinten parasympaattisesta hermotuksesta (keuhkoputket, sydän, suolisto).
Nielun motoriikka tutkitaan pyytämällä potilas ääntämään ”aa aa” tai ärsyttämällä pehmeää kitalakea lastaimella (spaatteli) samalla kun nielun liikkeitä inspektoidaan. Normaalisti kitakaaret supistuvat ja kitakieleke (uvula) nousee symmetrisesti ja kitalakea ärsytettäessä laukeaa yökkäysrefleksi. Jos äänihuulten hermotuksessa on vikaa, potilaan ääni voi käheytyä ja ruoka mennä väärään kurkkuun.
Potilaan puheen kuuntelu on siis myös aivohermotesti (aivohermot IX, X ja XII).
XI aivohermo (lisähermo)
XI aivohermo on motorinen ja hermottaa sternocleidomastoideus- ja trapezius-lihaksia (päänkiertäjä- ja -nyökkääjälihas, epäkäslihas). Se vastaa pään kiertoliikkeistä ja hartioiden kohotuksesta.
XI aivohermo tutkitaan pyytämällä potilasta kääntämään pää vuorotellen sivulle molempiin suuntiin ja kohottamaan hartioita vastusta vastaan. Normaalisti pää kääntyy ja hartiat nousevat symmetrisesti.
Lisähermon vaurio voi syntyä kaulan tai niskan alueen leikkauksen yhteydessä.
XII aivohermo (kielen liikehermo)
XII aivohermo on motorinen ja vastaa kielen liikkeistä.
XII aivohermo tutkitaan inspektoimalla kielen liikkeet potilaan työntäessä kieltä suusta ulos ja painaesssa sillä vuorotellen kumpaakin poskea vastaan suun sisällä.
Potilasta pyydetään myös ääntämään ”la la laa” samalla kun kielen liikkeitä tarkkaillaan.
Normaalisti kieli liikkuu symmetrisesti ja ääntäminen onnistuu ongelmitta.
Perifeerisessä vauriossa kieli viettää vaurion puolelle tehden puheesta epäselvää. Sentraalisessa hemisfäärivaurioissa puolieroa ei useinkaan saa esiin, koska hermoa säätelevät molemmat isoaivopuoliskot.
Ps. ”Pa pa paa” -äänne testaa aivohermoa VII (kasvohermo) ja ”ka ka kaa” aivohermoja IX ja X (kieli-kitahermo ja kiertäjähermo).
Viite: Häppölä O, Kallela M. Hermoston tutkiminen. Kirjassa: Korhonen P, Mustajoki S, Salonen T, toimittajat. Potilaan tutkiminen. Duodecim 2021. ISBN: 9789516568020.