Tajuttomuuden ennuste
Tajuttoman potilaan ennusteen arviointiin liittyy tärkeitä inhimillisiä, eettisiä ja taloudellisiakin näkökohtia. Rajanveto ennustetta parantavien hoitojen ja turhien toimenpiteiden välillä on voi olla häilyvä.
Hoitavalta lääkäriltä vaaditaan poikkeuksellista osaamista, kokemusta ja näkemystä. Yhtälö vaikeutuu entisestään, kun potilas ei itse voi ottaa päätöksiin kantaa, muutoin kuin omaisten tai aiemmin laaditun hoitotahdon välityksellä.
Ennustearvion kannalta tärkeimmät tekijät ovat tajuttomuuden etiologia, syvyys ja kesto. Nämä vaihtelevat niin paljon potilaasta toiseen että yleispätevää ja kaikki etiologiat kattavaa ennustealgoritmia ei ole. Tilanne joudutaan aina harkitsemaan tapauskohtaisesti. Tästä huolimatta tietyt suuntaviivat on tärkeä tuntea.
Ennuste tajuttomuuden etiologian mukaan
Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että metabolisen tajuttomuuden ennuste on rakenteellisista parempi.
Jos aivoverenkiertohäiriö on tajuttomuuteen ainoa syy, kirjallisuuden mukaan vain 7% toipuu hyvin tai kohtuullisesti. Erityisen huonossa maineessa ovat basilaaritromboosi ja aivojen syvien osien tai aivorungon verenvuoto (Bates 2001; Fischer ym. 2004). Basilaaritromboosi on kuitenkin tämän lisäksi erinomainen esimerkki neurologisen akuuttihoidon kehityksestä. Nopeasti annettu liuotushoito pelastaa joka neljännen potilaan omatoimiseksi (Lindsberg ym. 2004). Samalla vältetään pelätty sulkutila (kts. yllä). Jokainen onnistuneesti hoidettu potilas maksaa hoitonsa kirkkaasti takaisin niin laatupainotteisissa elinvuosissa kuin euroissakin.
Sydänpysähdyksen ennuste on yleisesti ottaen huono. Täältä löytyy myös elvytetyn potilaan ennusmerkit. Kirjallisuuden mukaan sairaalassa elvytetyistä korkeintaan joka viides kotiutuu ja sairaalan ulkopuolella elvytetyistä korkeintaan joka kymmenes elvytys onnistuu (Wijdicks ym. 2006). Hypotermiahoito vaikuttaa potilaan ennusteeseen ja ennustearvioon.
Mitä syvempi ja pitempi tajuttomuus on, sitä vakavampi on sen aiheuttaja. Ennusmerkit tulevasta ovatkin luettavissa potilaan tajunnantasosta, tajuttomuuden kestosta ja aivorunkoheijasteista.
Hyvään ennusteeseen viittaavat pinnallinen tajuttomuus ja aikainen herääminen. Tilanne on aivojen suhteen ainakin tyydyttävä, jos potilas yrittää avata silmiään, noudattaa yksinkertaista ohjeita tai paikallistaa kivun 72 tunnin kohdalla.
Puuttuva kipuvaste, mustuaisten valoreaktio ja korneaheijaste kielivät varmimmin huonosta ennusteesta (Howard 2009).
Tajuttomuuden pitkittyessä hyvän toipumisen mahdollisuus vähenee päivästä toiseen. Yli viikon kestävästä ei-traumaattisesta tajuttomuudesta toipuu hyvin vain n. 3% potilaista (Wijdicks ym. 2009). Joskus tajunta ei palaa koskaan (kuva 5).
EEG, SEP ja neuroradiologia (pään TT, MK) antavat tärkeää lisätietoa tajuttoman ennustetta arvioitaessa (kuva 6).
EEG:n voi ajatella olevan kliinisen statuksen jatke. Status rekisteröi potilaassa havaitut ja EEG aivosähkötoiminnan reaktiot ulkoisiin ärsykkeisiin. Isoeletrinen tai purskevaimentuma EEG kuvastavat puuttuvaa reaktiviteettia ja vaikeaa aivovauriota. Puuttuva SEP vaste on tärkeä huonon ennusteen merkki elvytyksen jälkeen.
Neuroradiologia kertoo potilaan tajuttomuuden aiheuttajasta ja vaurion laajuudesta. Löydökset korreloivat luonnollisesti ennusteeseen. Diffuusiopainotteisen MK:n perusteella voidaan arvioida iskeemisen aivoparenkyymin toipumismahdollisuutta.
Pelkän neurofysiologian tai -radiologian perusteella ennustetta ei kuitenkaan ole syytä asettaa. Kokonaisuus ratkaisee, ei yksittäinen laboratoriopoikkeavuus tai konetutkimuslöydös.
Pääkohdat
