Johdanto motoriikan tutkimiseen
Motoriikka on neurologisen statuksen keskeisimpiä osia. Lihasvoimien heikkous, halvaus, tai tasapaino-ongelma on usein potilaan pääoire.
Motorisen häiriön tyypin ja liitännäisoireiden perusteella, perussyyn alkuperä voidaan usein paikantaa hermoston tietylle alueelle.
Pelkistäen neurologista lihasheikkoutta aiheuttavat:
1. Ylemmän motoneuronin vaurio
2. Alemman motoneuronin vaurio
3. Hermolihasliitoksen sairaus
4. Lihastauti
Myös psyykkinen sairaus voi aiheuttaa motorisen oireen (toiminnallinen, funktionaalinen lihasheikkous), joka ei liity edellä mainittuihin rakenteisiin.
Ekstrapyramidaalijärjestelmän (tyvitumakkeet) tai pikkuaivojen sairaudet aiheuttavat motorisen häiriön, mutta potilaan johto-oire on tyypillisesti liike- tai koordinaatiohäiriö, ei lihasvoimien puute.
Motoriikan tutkiminen käytännössä
Motorinen statustutkimus voidaan jakaa seuraaviin osiin:
1. Inspektio
2. Lihasvoiman perustestit
3. Täydentävät lihasvoimatestit
3. Lihastenjänteyden (tonus) testaus
4. Jännevenytysheijasteiden (refleksien) ja Babinskin merkin tutkiminen
Näillä selvitetään niin pyramidiradan, tyvitumakkeiden kuin pikkuaivojenkin toimintaa.
Tutkimus kohdennetaan potilaan oireiston perusteella. Jo anamneesin perusteella muodostetaan usein käsitys siitä mitä, miten laajasti ja millä testeillä kannattaa jatkaa.
Tärkeitä anamnestisia tietoja ovat:
- Normaali liikkumiskyky (juokseminen, kävely, selviytyminen portaissa)
- Liikuntaharrastukset (lenkkeily, aerobic, koiran ulkoiluttaminen, jne.)
- Käsien toiminta päivittäisissä askareissa (pukeutuminen, hampaiden pesu, syöminen, tietokonehiiren käyttö, kauppakassin kantaminen, jne.)
Inspektio
Potilaan liikkeiden seuraaminen, inspektio, on neurologisen tutkimuksen kustannustehokkain osa. Sen avulla päätellään mihin testeihin juuri tämän potilaan kohdalla kiinnitetään erityinen huomio. Vastaanoton edistyessä inspektoidaan systemaattisesti potilaan:
1.KävelyIstuutuminen ja tuolilta ylösnousu
2. Riisuutuminen
3. Tutkimusvuoteelle siirtyminen, makuulle asettuminen, ylösnousu
4. Lihakset ja lihasmassa
5. Nivelet ja niiden liikelaajuudet
6. Ylimääräiset liikkeet ja liikehäiriöt
Monet muutkin kuin neurologiset sairaudet aiheuttavat liikkumisongelmia (nivelkulumat, muut ortopediset ja fysiatriset ongelmat). Tapa jolla potilas kävelee, seisoo, istuutuu ja nousee tuolista antaa orientoivan kuvan myös näistä ongelmista.
Kävelyn inspektio
Potilaan kävellessä huomioidaan tasapaino, askelpituus, myötäliikkeet ja liikehäiriöt (vapina, dystonia, korea). Aikaa säästyy, jos samassa yhteydessä testataan viiva- (tandem-kävely), varpailla ja kantapäillä kävely. Dystonialla tarkoitetaan epänormaalia lihasjännitystä, tahdonalaisten lihasten säätelyhäiriötä, jossa esiintyy tahattomia toistuvia liikkeitä ja lihasjänteyden lisääntyessä virheasentoja. Korealla tarkoitetaan aivojen tyvitumakkeiden häiriöön liittyvää tilaa, jossa raajoissa ja kasvoissa esiintyy nopeita ja nykäyksenomaisia, epäsäännöllisiä liikkeitä.
Normaali kävely on symmetristä, tasamittaista ja automaattisten myötäliikkeiden tasapainottamaa.
Hemiplegiapotilas (vaurio pyramidiradassa) joutuu kiertämään halvaantuneen, jäykän ja ojennetun alaraajansa, jotta pääsee eteenpäin.
Parkinsonistinen potilas (vaurio tyvitumakkeissa) etenee jäykästi, etukumarassa asennossa. Tasapaino on huono, askelpituus lyhyt ja yläraajat eivät tasapainota kulkua normaaliin tapaan, jonka takia myötäliikkeet puuttuvat, usein toispuolisesti. Parkinsonin tautia sairastava potilas on tästä hyvä esimerkki.
Ataktinen kävely (vaurio pikkuaivoissa, tai selkäytimen takajuosteissa) on hapuilevaa, leveäraiteista ja epävarmaa.
Steppage gait (vaurio pohjehermossa, nervus peroneus) tarkoittaa kävelyä, jossa jalkaa on nostettava korkealle, jotteivat varpaat töksähdä maahan ja aiheuta kompastumista (jalkaterän ylöskoukistus- eli dorsiflkesiovoima on huono tai puuttuu). Jalka läpsähtää korkealta maahan, mutta samalla kompastuminen estyy.
Lihasten inspektio
Potilaan lihasmassa huomioidaan systemaattisesti. Usein tarkastellaan lihakset järjestyksessä niska-hartiat-olkavarsi-käsivarsi-käsi-rintakehä-vatsa-reidet-sääret-jalkaterä. Huomioidaan epäsymmetria, hypertrofia, pseudohypertrofia, atrofia, ja poikkeavuuksien jakaantuminen proksimaalisiin (hartiat, reidet) ja distaalisiin (kädet, pohkeet) lihaksiin.
Hypertrofia on lihasten liikakasvua, pseudohypertrofia lihasten liikakasvu ilman voiman lisäystä ja atrofia lihasten surkastumista, proksimaalinen tarkoittaa lähellä vartaloa oleva (= hartiat, reidet) ja distaalinen kaukana vartalosta oleva (= kädet, pohkeet).
Lihaksia tarkasteltaessa huomioidaan myös faskikulaatiot, lepovapina ja muut liikehäiriöt. Faskikulaatioilla tarkoitetaan hermon motorisen yksikön tahatonta ärsyyntymistä, joka ilmenee lihaksen nykimisenä.
Inspektioon liitetään tarvittaessa lihasten ja nivelten tunnustelu (palpaatio). Neurologisiin sairauksiin voi liittyä muskuloskeletaalisia muutoksia, joita kannattaa pitää silmällä. Muun muassa korkea jalkaholvi, vasaravarpaat ja nilkan virheasento ovat tärkeitä havaintoja (esim. korkea jalkaholvi liittyy HSMN II-neuropatiaan ja Friedreichin ataksiaan; HSMN II = hereditaarinen motorinen ja sensorinen neuropatia tyyppi II).
Riisuutuminen
Potilaan ongelma (eli anamnestiset tiedot) ratkaisee sen, kuinka paljon hänen on tarpeen riisuutua vastaanotolla. Lihassairautta epäiltäessä neurologinen status perustuu lihasten havainnointiin ja riisuutuminen on itsestäänselvyys. Usean muun oireen selvittelyssä se ei ole tarpeen.
Pääkohdat
Lihasvoiman perustestit
Lihasvoiman perustestit kuuluvat jokaisen neurologisen potilaan tutkimukseen.
Tyypillisesti testataan:
- Kävely, seisoma- ja istumatasapaino
- Peruskoe
- Käsien puristusvoima
- Kantapäillä ja varpailla kävely
- Kyykistyminen (tai tuolista ylösnousu)
Nämä perustestit selvittävät onko potilaalla merkittävää lihasheikkoutta ja mikä on sen jakauma, etenkin painottuuko heikkous proksimaalisiin vai distaalisiin lihaksiin.
Peruskokeessa potilas istuu ja ojentaa molemmat yläraajat kyynärpäistä ja ranteista suorana 90° kulmassa eteenpäin. Kämmenet pidetään ylöspäin ja silmät kiinni. Normaalisti kumpikaan yläraaja ei käänny sisäänkiertoon (pronatoidu) tai laske 20 – 30 sekunnin aikana. Ojennetun käden lievä pronaatio on pyramidiratavaurion herkimpiä mittareita. Vaikeissa tapauksissa heikko käsi pyrkii myös laskeutumaan selvästi tai ei kannata ollenkaan.
Puristusvoima testataan kättelemällä potilas ristiin tarttumalla oikealla kädellä potilaan vasempaan ja vasemmalla potilaan oikeaan käteen. Normaalisti puristusvoima on symmetrinen (tai aavistuksen voimakkaampi dominantissa, yleensä oikeassa, kädessä.
Kantapäillä ja varpailla kävely testaa hyvin alaraajojen distaalisen voiman. Kyykistyminen selkä suorana tai tuolista ylösnousu testaavat alaraajojen proksimaalisen voiman.
Vuodepotilas tutkitaan niin, että potilas ojentaa kätensä 45° kulmassa suorana eteenpäin kämmenet alaspäin osoittaen ja pyrkii pitämään asennon 10 sekunnin ajan. Alaraajat testataan vastaavasti ojentaen alaraaja kerrallaan suorana 30° kulmaan 5 sekunnin ajaksi. Normaali raaja pysyy paikallaan, heikko laskeutuu (kevyt polven koukistuminen voidaan hyväksyä).
Tajuttoman potilaan motoriikka testataan Glascow Coma Scale-asteikon mukaisesti. Rekisteröidään potilaan paras liikevaste (noudattaa kehotuksia, paikallistaa kivun, väistää kipua, reagoi stereotyyppisesti fleksiolla tai ekstensiolla) ja se miten ja mihin ärsykkeeseen hän avaa silmänsä. Paras puhevaste kuuluu myös asteikon tutkimuksiin.
Täydentävät lihasvoimatestit:
Epäiltäessä hermojuuren tai perifeerisen hermon ongelmaa tarvitaan yksityiskohtaista, juuri tämän hermojuuren tai hermon vastinlihasten, testausta. Tarvittavat testit valitaan potilaan kertomuksen perusteella.
Yläraajoja testattaessa edetään järjestelmällisesti proksimaalisista hartiaseudun lihaksista raajan distaalisten ääriosien suuntaan (tai vaihtoehtoisesti distaali-proksimaali-suunnassa). Oireeton raaja toimii oireisen kontrollina. Tyypillisesti testataan:
- Olkavarren loitonnus
- Kyynärnivelen koukistus ja ojennus
- Ranteen taivutus kämmenselän ja kämmenpuolen suuntaan (ojennus = ekstensio = dorsaalifleksio ja koukistus = fleksio = palmaarifleksio)
- Sormien ojennus ja koukistus
- Sormien loitonnus ja lähennys (saksiliike), peukalon opposio (pinsettiote)
Alaraajoja testattaessa edetään lonkan seudusta distaalisuuntaan (tai vaihtoehtoisesti distaali-proksimaali-suunnassa). Oireeton raaja toimii taas oireisen kontrollina. Tyypillisesti testataan:
Lonkan koukistus (fleksio)
1. Polven ojennus ja koukistus (ekstensio ja fleksio)
2. Nilkan koukistus ja ojennus (fleksio ja ekstensio)
3. Nilkan sisään- ja uloskierto (inversio ja eversio)
Liikkeiden sujuvuus ja rytmi (koordinaatio)
Koordinaatiokokeet testaavat liikkeiden hallintaa ja hienosäätöä ja samalla tyvitumake- ja pikkuaivotoimintaa.
Tyvitumakkeet
Tyvitumakkeet säätelevät tahdonalaisia liikesarjoja ja nimenomaan niiden automatiikkaa (mm. ryhtiä, asennon ylläpitoa, liikkeen aloitusta, askellusta ja myötäliikkeitä kävellessä, tasapainon säilyttämistä, liikesuoritusten nopeutta, lihasten (agonisti) ja niiden vastavaikuttajien (antagonisti) yhteistoimintaa ja lihasjänteyttä (tonusta). Tyvitumakkeisiin kuuluvat häntätumake (nucleus caudatus), aivokuorukka (putamen), linssitumakkeen pallo (globus pallidus), talamuksen alapuolinen tumake (nucleus subthalamicus) ja mustatumake (substantia nigra). Yhdessä aivokuorukka (putamen) ja linssitumakkeen pallo (globus pallidus) muodostavat linssitumakkeen (nucleus lentiformis), joka puolestaan on yhdessä häntätumakkeen (nucleus caudatus) kanssa ja muodostaa aivojuovion (corpus striatum).
Pikkuaivot voidaan jakaa arkki- ja neoserebellumiin
Arkkiserebellum (esipikkuaivot, kehityshistorialtaan vanhin pikkuaivojen osa, jonne tulee hermoratoja mm. sisäkorvan tasapainoelimestä) vastaa vartalotasapainosta. Sen vaurio aiheuttaa keskiviiva-ataksian: kävely on leveäraiteista, askelpituus vaihtelevaa, potilas voi joutua ottamaan korvaavia sivuaskelia (aksiaalinen ataksia). Voi esiintyä vartalon vaappumista eteen-taakse (titubaatio).
Arkkiserebellumia testaavat:
1. Istuma- ja seisontatasapaino
2. Normaali – ja viivakävely
Neoserebellum (myöhäispikkuaivot, pikkuaivojen suurin ja kehityshistorialtaan uusin osa) vastaa liikkeiden tarkkuudesta, suunnittelusta ja hienosäädöstä. Alueen vaurio aiheuttaa puheen ja raajaliikkeiden ataksian (epäselvä dysartrinen puhe ja haparoivat epätarkat raajaliikkeet).
Neoserebellumin kliiniset testit ovat:
1. Diadokokineesi (DDK) = kyky tehdä nopeasti toisiaan seuraavia vastakkaisia liikkeitä – kuten kiertää kättä nopeasti edestakaisin (kämmenpuoli on vuoroin ylöspäin ja alaspäin), tai taputtaa kädellä reittä tai koputtaa jalkaterällä lattiaa
2. Sormi-nenänpää-koe (SNK), jossa potilas ojentaa kätensä suoriksi, sulkee silmänsä ja koskettaa vuorotellen kummankin käden etusormella nenänpäätään.
3. Kantapää-polvi-koe (KPK), jossa potilas nostaa selinmakuulla toisen alaraajan suorana ylös kohti kattoa, koukistaa polvensa ja koputtaa kantapäällä vastakkaisen jalan polvilumpiota ja liikuttaa sen jälkeen kantapäätä säärtä pitkin. Sama testi toistetaan molemmilla jaloilla.
4. Ääntämisen selkeyden arviointi (dysartria-arvio)
Viite: Häppölä O, Kallela M. Hermoston tutkiminen. Kirjassa: Korhonen P, Mustajoki S, Salonen T, toimittajat. Potilaan tutkiminen. Duodecim 2021. ISBN: 9789516568020.